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一、基本信息记录
时间与地点
询问/调查的具体日期、起止时间。
调查地点(如劳动部门办公室、医院、用人单位等)。
参与人员信息
调查人员:姓名、职务、所属劳动行政部门。
被调查人:
劳动者:姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、工作岗位。
用人单位代表:姓名、职务、联系方式及授权证明。
证人:姓名、身份(同事、目击者等)、与受伤职工关系。
记录人姓名。
告知义务
告知被调查人如实陈述的法律义务及虚假陈述的后果(笔录需载明告知内容)。
二、核心事实调查内容
(1) 劳动者受伤经过
受伤时间:精确到年月日、具体时段(如上午9:00)。
受伤地点:具体位置(如XX车间3号生产线、XX工地2楼)。
受伤原因与过程:
执行何种工作内容时受伤?
详细描述受伤瞬间的动作、工具使用、环境状况(如滑倒、机器夹伤等)。
是否因工作原因受伤?是否与履行工作职责直接相关?
突发疾病情形(如猝死):
发病前工作状态、工作时长、是否在岗期间发病等。
(2) 现场情况与证人证言
目击者描述:证人视角看到的事件经过。
环境与设备:现场是否有安全隐患?设备是否正常运作?
应急处理:伤后第一反应(如谁报告、谁送医)。
(3) 医疗救治情况
首诊记录:首次就医时间、医院名称、诊断结果。
伤情描述:伤部位、初步诊断(如骨折、烧伤)。
治疗过程:是否手术、住院时长等(需与病历一致)。
(4) 劳动关系与岗位职责
用人单位确认:
是否承认劳动关系?
是否认可受伤发生在工作场所/工作时间?
劳动者的具体岗位、工作内容、考勤制度。
劳动合同:是否签订?合同期限及岗位约定。
三、关键争议点核查
是否因工外出受伤?
外出事由(如送货、开会)、审批程序、是否偏离工作任务。
是否醉酒或吸毒?
调查伤前是否有饮酒/吸毒行为(需提供检测报告)。
是否故意犯罪或自杀?
公安机关对事件性质的认定(如斗殴致伤)。
是否存在第三方侵权?
是否因交通事故、他人伤害导致受伤(涉及民事赔偿与工伤竞合)。
四、证据提交与核对
劳动者提交的材料:
病历、诊断证明、初次医疗记录。
劳动关系证明(合同、工资流水、工牌)。
用人单位提交的材料:
事故现场照片、监控录像、安全培训记录。
考勤表、排班表、事故报告书。
证据质证:
各方对对方证据是否认可?对有争议证据的说明。
五、签字确认
被调查人声明
记录"以上内容属实"并由被调查人逐页签字捺印。
修改处需签字确认(如"此处修改系本人确认")。
拒绝签字处理
如拒签,调查人员需注明原因及在场人员见证。
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